ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
Cardiopatías congénitas
Las cardiopatías congénitas son un grupo de enfermedades
caracterizado por la presencia de alteraciones estructurales del corazón
producidas por defectos en la formación del mismo durante el periodo embrionario.
Aparecen en 8 de cada 1.000 recién
nacidos vivos, existiendo un número casi incontable de cardiopatías congénitas
diferentes, por lo que es necesario clasificarlas:
·
Cortocircuitos izquierda derecha. Son aquellas en
las que se produce un defecto en las estructuras cardiacas que separan la
circulación sistémica de la pulmonar, produciéndose el paso de sangre de la
primera a la segunda. En este grupo encontramos la comunicación interauricular,
comunicación interventricular y el ductus arterioso persistente, entre otras.
·
Lesiones obstructivas. Dificultan la
salida de la sangre de las cavidades cardiacas. Entre ellas están las estenosis
aórtica y pulmonar y la coartación aórtica.
·
Cardiopatías congénitas cianóticas. Impiden la
adecuada oxigenación de la sangre que llega a los tejidos, por lo que aparece
cianosis (amoratamiento de labios o lechos ungueales). Las más frecuentes son
la transposición de grandes vasos, la tetralogía de Fallot y la anomalía de
Ebstein.
Dado su gran número, la
sintomatología asociada a las mismas es muy variable y va desde las que son
asintomáticas y no requieren de tratamiento específico hasta aquellas que
ocasionan síntomas severos y precisan corrección quirúrgica durante las
primeras semanas de vida.
Hay que sospecharlas cuando aparecen
síntomas sugestivos (insuficiencia cardiaca, cianosis…) o cuando se detectan
alteraciones características en la exploración física (soplos, arritmias…). Las
más banales pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta.
En relación a los soplos cardiacos, es
importante saber que no todos los soplos son producidos por una cardiopatía
congénita, ya que los llamados soplos funcionales o inocentes aparecen en
corazones normales y no tienen ninguna implicación negativa.
Respecto a las pruebas diagnósticas, las cardiopatías congénitas suelen
producir alteraciones en el electrocardiograma y la radiografía de tórax, pero
la prueba diagnóstica fundamental es la ecocardiografía, que permite
diagnosticar y evaluar la gravedad de la mayoría de ellas. En ocasiones puede
ser necesario realizar un cateterismo cardiaco.
El tratamiento, cuando se precisa,
suele ser quirúrgico. En algunos casos, la alteración puede corregirse con una
única intervención quirúrgica, pero en las cardiopatías congénitas más
complejas puede ser necesaria la realización de más de una operación.
Los avances en su diagnóstico y
tratamiento han mejorado mucho el pronóstico, de forma que actualmente más del
80% de niños afectados sobreviven hasta la edad adulta.
Arritmias
Palpitaciones, mareo, síncope, dolor torácico, pérdida de conocimiento…
son algunos de los síntomas con
que pueden presentarse las arritmias, aunque
también puede pasar inadvertidas.
¿Qué es una arritmia?
Una arritmia es una alteración
del ritmo cardiaco.
Pero para entender mejor qué es una arritmia, antes
debemos saber cómo y por qué late el corazón.
Los latidos del corazón ocurren como consecuencia de unos impulsos
eléctricos que hacen que las aurículas y los ventrículos se contraigan de forma
adecuada, sincrónica y rítmica. La frecuencia cardiaca normalmente
oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm), y responde a la siguiente
secuencia:
1. El impulso
eléctrico del corazón se inicia en el nodo sinusal, emplazado en la aurícula
derecha.
2. De ahí pasa por las
aurículas al nodo aurículo-ventricular, situado en la unión de las aurículas
con los ventrículos y llega a los ventrículos por el haz de His.
3. Finalmente, este
estímulo se conduce por los ventrículos a través del sistema Purkinje.
Ahora ya estamos preparados para profundizar en más detalles acerca de
las arritmias.
Causas
Las arritmias cardiacas aparecen
por alguno de estos tres motivos:
1. El impulso
eléctrico no se genera adecuadamante
2. El impulso
eléctrico se origina en un sitio erróneo.
3. Los caminos para la
conducción eléctrica están alterados.
Hay diferentes clasificaciones de las arritmias:
Por su origen
·
Supraventriculares: se originan antes
del Haz de His, es decir, en las aurículas o en el nodo aurículo-ventricular
·
Ventriculares: se originan en los ventrículos
Por su frecuencia
cardiaca
·
Rápidas o taquicardias: frecuencia
superior a los 100 lpm
·
Lentas o bradicardias: frecuencia por
debajo de los 60 lpm
Por su modo de
presentación
·
Crónicas: de carácter permanente
·
Paroxísticas: se presentan en ocasiones
puntuales
Síntomas
Las arritmias pueden causar
síntomas como palpitaciones, mareo, síncope, dolor torácico o pérdida de
conocimiento, pero también pueden pasar inadvertidas y detectarse casualmente
cuando se realizan pruebas diagnósticas.
Diagnóstico
Para hacer el diagnóstico es
necesario demostrar que existe una alteración en la actividad eléctrica
cardiaca.
La prueba diagnóstica de referencia es el electrocardiograma, pero tiene la
desventaja que solo registra la actividad eléctrica cardiaca en el momento en
que se está realizando y por tanto solo nos muestra si existen arritmias en ese
momento.
En ocasiones pueden utilizarse otras pruebas, como el Holter, que registra la actividad eléctrica cardiaca durante
un periodo de tiempo más prolongado (uno o más días), o más raramente los
Holter implantables, que se colocan debajo de la piel mediante una sencilla
intervención quirúrgica, pueden llevarse durante años y se reservan para
pacientes en los cuales se sospechan arritmias graves que no se han podido
detectar mediante otros métodos.
Cuando se sospecha que existe una arritmia relacionada con el esfuerzo
físico puede realizarse una prueba de esfuerzo.
Finalmente, puede estudiarse en profundidad el sistema de conducción
cardiaco e intentar reproducir las arritmias mediante el llamado estudio
electrofisiológico, que se realiza introduciendo unos cables en el interior del corazón,
generalmente desde las venas de las piernas (vena femoral) que permiten
registrar la actividad eléctrica cardiaca y estimular al corazón para reproducir
arritmias.
También suele ser importante
averiguar si existe alguna alteración estructural del corazón asociada a la
arritmia, para lo cual puede realizarse una ecocardiografía.
Pronóstico
El
pronóstico depende del tipo de arritmia y del estado basal del paciente.
En
general, las bradiarritmias tienen un pronóstico bueno después
de ser tratadas y entre las taquiarritmias, las supraventriculares tienen
un pronóstico más favorable que las ventriculares.
Tratamiento
Depende del tipo de arritmia, de su
causa y de las características del paciente:
·
Bradiarritmias. Una vez resueltas posibles
causas no cardiacas, en ocasiones pueden precisar para su tratamiento de la
colocación de un marcapasos, que es un dispositivo que se implanta debajo de la
piel y que tiene unos cables que llegan hasta el corazón, de forma que
registran la actividad eléctrica del mismo y lo estimulan cuando es necesario.
·
Taquiarritmias. También es muy importante
tratar los factores que predisponen a ellas o que las agravan (isquemia cardiaca,
inadecuada oxigenación de la sangre, insuficiencia cardiaca…). Una vez
resueltas estas situaciones, el manejo de las taquiarritmias se realiza
generalmente mediante fármacos (que pueden usarse para controlar la arritmia
reduciendo la frecuencia cardiaca, para hacerla desaparecer y para prevenir
nuevos episodios). A veces puede ser necesario realizar una cardioversión
eléctrica (tras dormir al paciente, se administra un choque eléctrico mediante
unas palas que se sitúan sobre el tórax) para eliminar la
arritmia. También puede realizarse un estudio electrofisiológico, ya
comentado anteriormente, que además de diagnosticar las arritmias permite
tratar alguna de ellas mediante una ablación, que consiste en
aplicar corrientes eléctricas que producen pequeñas quemaduras, anulando las
zonas responsables de las arritmias.
Finalmente, en aquellos pacientes con riesgo de arritmias potencialmente
mortales, puede implantarse un desfibrilador, que es similar a un marcapasos pero
con la capacidad de administrar descargas eléctricas desde dentro del corazón
que pueden cortar arritmias que pongan en riesgo la vida.
¿Cuáles son los
signos y síntomas de las enfermedades del corazón?
Los signos y síntomas de
la enfermedad
coronaria pueden ser diferentes en hombres y mujeres. Algunas mujeres
que tienen la enfermedad coronaria no presentan signos ni síntomas. Esto se
conoce como enfermedad coronaria asintomática.
Es posible que la enfermedad coronaria asintomática no se
diagnostique hasta que la mujer muestre signos y síntomas de ataque
cardíaco, insuficiencia cardíaca o arritmia (latidos
irregulares).
Otras mujeres que tienen enfermedad coronaria sí presentan signos y
síntomas de la enfermedad.
Signos y síntomas de las enfermedades del corazón
La ilustración muestra los principales signos y síntomas de la
enfermedad coronaria.
Un síntoma frecuente de la enfermedad coronaria es la angina. La
angina es un dolor o molestia en el pecho que se presenta cuando el músculo
cardíaco no recibe suficiente sangre rica en oxígeno.
En los hombres, la angina a menudo se siente como una presión o
como un dolor que aprieta el pecho. Esta sensación puede extenderse a los
brazos. Las mujeres también pueden tener estos síntomas de la angina, pero
suelen quejarse también de un dolor agudo y quemante en el pecho. Además, las
mujeres tienen más probabilidades de sentir dolor en el cuello, la mandíbula,
la garganta, el abdomen o la espalda.
En los hombres, la angina tiende a empeorar con la actividad
física y desaparece con el reposo. Las mujeres tienen más probabilidades que los
hombres de presentar la angina durante el reposo o el sueño.
En las mujeres que tienen la enfermedad coronaria microvascular,
la angina se presenta a menudo mientras realizan las actividades habituales
diarias, como ir de compras o cocinar, y no cuando están haciendo ejercicio.
También es más probable que la tensión mental precipite el dolor de la angina
en las mujeres que en los hombres. (En el sitio web Temas de salud hay un
artículo en inglés sobre esta enfermedad, titulado "Coronary Microvascular Disease").
La gravedad de la angina varía. El dolor puede empeorar u ocurrir
con más frecuencia a medida que la placa sigue estrechando las arterias
coronarias.
Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad coronaria
Ataque cardíaco
El síntoma más frecuente del ataque cardíaco en los hombres y en
las mujeres consiste en dolor o malestar en el pecho. Sin embargo, tan solo la
mitad de las mujeres que tienen un ataque cardíaco presentan dolor en el pecho.
Los síntomas de dolor en la espalda o el cuello, indigestión,
acidez estomacal, náuseas (deseos de vomitar), vómito, agotamiento o cansancio
extremo, o problemas para respirar son más frecuentes en las mujeres que en los
hombres.
Los ataques cardíacos también pueden producir molestias en la
parte superior del cuerpo (en un brazo o en ambos, en la espalda, el cuello, la
mandíbula o la parte superior del estómago). Otros síntomas del ataque cardíaco
son aturdimiento y mareo, que se presentan con más frecuencia en las mujeres
que en los hombres.
Cubrirse de sudor frío y sentir dolor en el brazo izquierdo es más
frecuente en los hombres que en las mujeres durante un ataque cardíaco.
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad en la que el corazón
no puede bombear suficiente sangre para atender las necesidades del organismo.
No significa que el corazón se haya detenido o vaya a dejar de funcionar.
Significa que no puede satisfacer las exigencias de las actividades de todos
los días.
La insuficiencia cardíaca causa dificultad para respirar y
agotamiento, que tienden a aumentar si la actividad es vigorosa. La
insuficiencia cardíaca también puede causar hinchazón de los pies, los
tobillos, las piernas, el abdomen y las venas del cuello.
Arritmia
Las arritmias son problemas de la velocidad o el ritmo de los
latidos del corazón. Durante una arritmia el corazón puede latir demasiado
rápido, demasiado lento o de manera irregular.
Algunas personas describen las arritmias como aleteos o golpes
dentro del pecho, o como la sensación de haberse saltado un latido. Estas
sensaciones se llaman palpitaciones.
Algunas arritmias pueden hacer que el corazón deje de latir de
repente. Esta situación se llama paro cardíaco súbito. El paro cardíaco súbito
provoca la pérdida del conocimiento y la muerte si no se trata de inmediato.
Signos y síntomas del síndrome del corazón roto
Los signos y síntomas más frecuentes del síndrome del corazón roto
son el dolor en el pecho y la sensación de falta de aliento. En este síndrome,
estos síntomas suelen ocurrir de repente en personas que no tenían antecedentes
de enfermedades del corazón.
También pueden presentarse arritmias o un choque cardiógeno. El
choque cardiógeno es una situación en la que el corazón debilitado no puede
bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del organismo. (En el
sitio web Temas de salud hay un artículo en inglés sobre el choque cardiógeno,
titulado "Cardiogenic Shock").
Algunos de los signos y síntomas del síndrome del corazón roto son
diferentes de los del ataque cardíaco. Por ejemplo, en las personas con
síndrome del corazón roto sucede lo siguiente:
·
Los síntomas se presentan de repente después de sufrir estrés emocional
o físico extremo.
·
Los resultados del electrocardiograma no se parecen a los de
una persona que tiene un ataque cardíaco. (El electrocardiograma es una prueba
que registra la actividad eléctrica del corazón).
·
Las pruebas no muestran signos de obstrucción de las arterias
coronarias.
·
Las pruebas muestran abombamiento y movimiento poco común de la
cavidad inferior izquierda del corazón (el ventrículo izquierdo).
·
El tiempo de recuperación es rápido, por lo general entre días y
semanas, en comparación con el de un ataque cardíaco, que es de un mes o más.
Tipos de
cardiopatías congénitas
Existen más de cincuenta tipos diferentes de cardiopatías
congénitas. Pueden clasificarse en:
·
Las que producen cortocircuitos izquierda-derecha (paso de
sangre de la circulación sistémica a la pulmonar), entre las que se encuentran
las comunicaciones interventriculares y comunicaciones interauriculares.
También se incluye en este grupo el ductus arterioso persistente y
el foramen oval permeable.
·
Las cardiopatías congénitas cianógenas, en las cuales el flujo
sanguíneo anormal va desde la circulación pulmonar a la sistémica, pasando
sangre no oxigenada adecuadamente a los tejidos, provocando lo que se conoce
como cianosis (por el color amoratado de labios y lecho ungueal). En este grupo
hablaremos de las más conocidas, que son la tetralogía de Fallot y la transposición de grandes vasos (que
puede verse en otro apartado).
Comunicación interventricular
(CIV)
Los pacientes con comunicación interventricular tienen un
orificio que comunica los dos ventrículos. Es la cardiopatía congénita más
frecuente al nacer.
Existen varios tipos de CIV, según su localización dentro del
tabique interventricular: las CIV membranosas o perimembranosas son las más
frecuentes (situadas cerca de la válvula tricúspide); le siguen en frecuencia
las CIV musculares (localizadas en el septo muscular). Otro tipo de CIV más raras
son las CIV subpulmonares y las CIV tipo canal.
Síntomas
En
general, los síntomas no van a depender de la localización del defecto sino del
tamaño del orifico de la CIV. Cuando la comunicación es pequeña, no suele
producir síntomas, si es grande puede provocar disnea (falta de aire), insuficiencia cardiaca y crecimiento
inadecuado en los primeros meses de vida.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la exploración
física (se escucha un soplo cardiaco muy característico). El diagnóstico se
confirma con el ecocardiograma, con el que se podrá visualizar la localización,
el número y el tamaño de la CIV.
Pronóstico
La CIV se puede cerrar de forma espontánea hasta en un 40 por
ciento de los casos (en su mayor parte, en los primeros 6 meses de vida).
Tratamiento
El tratamiento depende del tamaño y de si provoca síntomas o
tiene repercusiones cardiacas. La mayoría de las CIV son pequeñas, no
provocan síntomas y no precisan tratamiento; además, muchas tienden a cerrarse
con el tiempo y también se hacen más pequeñas proporcionalmente al aumentar el
tamaño del corazón.
Si se trata de una CIV de gran tamaño que ocasiona síntomas en
el bebé, además del tratamiento para la insuficiencia cardiaca, hay que
realizar el cierre quirúrgico del defecto interventricular. Es recomendable
intervenir a partir del sexto mes de vida (la mortalidad es del 20 por ciento
al primer mes y baja hasta el 2-3 por ciento después del sexto mes de vida).
Comunicación interauricular
(CIA)
Se trata de un orificio que comunica las dos aurículas,
permitiendo el paso de sangre entre ellas.
Causas
Durante la formación del feto, hay una abertura entre las
aurículas izquierda y derecha. Generalmente, este orificio se cierra al poco
tiempo del nacimiento. Si no se cierra totalmente, el problema se denomina CIA
tipo ostium secundum. La CIA tipo ostium secundum es el tipo más común de CIA.
Otros tipos son la CIA tipo ostium primum y la CIA tipo seno venoso,
localizadas en otras zonas del tabique interauricular.
Síntomas
La mayoría son asintomáticas, y se identifican al realizar un
ecocardiograma tras la detección de un soplo cardiaco. Si hay síntomas,
suelen ser leves y consisten en infecciones pulmonares frecuentes, ligera
intolerancia al ejercicio y leve retraso del crecimiento.
Las CIAs grandes pueden dar la cara en la edad adulta,
provocando intolerancia al ejercicio y palpitaciones (provocadas por
arritmias). En algunos casos evolucionan provocando síntomas de insuficiencia
cardiaca derecha (intolerancia al ejercicio, retención de líquidos y piernas y
abdomen….). Si existe cianosis indica que, debido a la sobrecarga derecha, se
ha invertido el flujo, pasando a ser desde la circulación pulmonar a la
sistémica.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la exploración
física. La enfermedad se confirma con el ecocardiograma.
Pronóstico
Las CIAs pequeñas tienen buen pronóstico y no precisan de
tratamiento. Las CIAs grandes, cuando se realiza un diagnóstico y
reparación tempranos, por lo general tienen un pronóstico excelente. Si se
diagnostican tardíamente o si no se reparan, pueden tener mal pronóstico.
Tratamiento
Cuando la CIA es grande o tiene repercusión sobre la función
cardiaca es necesario cerrarla. El cierre puede realizarse mediante cirugía o
mediante dispositivos que se colocan a través de catéteres mediante punción por
la vena femoral.
Tetralogía de
Fallot
La
tetralogía de Fallot es una cardiopatía
congénita compleja que incluye:
·
Comunicación interventricular.
·
Estenosis de la arteria pulmonar.
·
Acabalgamiento de aorta (la
arteria aorta no sale del ventrículo izquierdo, sino que lo hace por encima de
la comunicación interventricular, es decir, entre el ventrículo derecho y el
izquierdo).
·
Hipertrofia del ventrículo derecho (el
ventrículo derecho está engrosado por aumento de la carga de trabajo).
Causas
La mayoría de las veces, este defecto cardíaco se presenta sin
causas claras. Sin embargo, se puede asociar al consumo excesivo de alcohol
durante el embarazo, la rubeola materna, nutrición deficiente durante la
gestación, y el consumo de medicamentos para controlar las convulsiones y diabetes.
Síntomas
En los niños con esta enfermedad son muy variables. En ocasiones
hay pacientes asintomáticos. La mayoría presentan cianosis desde el nacimiento
o la desarrollan antes de cumplir un año, con disminución de la tolerancia al
esfuerzo. Es frecuente encontrar acropaquias (engrosamiento de extremo de los
dedos) y que los niños adopten una postura típica en cuclillas ('squatting'),
porque es en la que ellos están más oxigenados. Además pueden presentar crisis
hipoxémicas (mayor disminución de la oxigenación de la sangre) ante
determinados estímulos como el llanto o el dolor, con aumento severo de la
cianosis, agitación, pérdida de fuerza, síncope y que puede llegar a causar la
muerte.
Estos
pacientes también pueden tener otras complicaciones como: anemia, endocarditis infecciosa (infección de las
válvulas del corazón), embolismos, problemas de coagulación e infartos
cerebrales.
Diagnóstico
Es
muy importante tener un alto índice de sospecha clínica, al valorar a un recién
nacido con un soplo cardiaco y con disminución de oxígeno en la sangre y en
ocasiones con cianosis. La enfermedad se confirma con el ecocardiograma.
El cateterismo estaría indicado en pacientes en
los que se vayan a operar (sobre todo para ver si se asocia a anomalías de las
arterias coronarias o de las arterias pulmonares periféricas).
Tratamiento
El
tratamiento es, sobre todo, quirúrgico. No obstante, hasta el momento de la
cirugía se debe hacer tratamiento médico, evitando que el niño realice
esfuerzos intensos y estados de agitación. Si el niño presenta una crisis
hipoxémica aguda, se le debe colocar en posición genupectoral (acercar las
rodillas al pecho) y debe ser trasladado rápidamente a un hospital para ofrecerle
tratamiento urgente a base de oxígeno y sedación con barbitúricos o morfina. El
tratamiento quirúrgico de corrección total de esta cardiopatía congénita es
el que se recomienda en cuanto se diagnostica al niño, aunque este sea un bebé,
siempre y cuando sea posible (depende mucho de la anatomía de las arterias
pulmonares y del infundíbulo del ventrículo derecho), si se detecta una
estenosis muy severa de la pulmonar es una contraindicación para una corrección
total precoz. En la corrección total se cierra la comunicación interventricular con
un parche y se amplía la salida del ventrículo derecho con otro parche. En los
casos en los que no sea posible una corrección total precoz por presentar una
anatomía desfavorable (generalmente por estenosis muy severa de la pulmonar),
se hace una cirugía 'paliativa' para aumentar el flujo pulmonar con una fístula
arterial sistémico- pulmonar en los recién nacidos y posteriormente una cirugía
correctora total unos años más tarde.
Pronóstico
El
pronóstico es malo sin cirugía y mejora claramente a largo plazo tras la
cirugía reparadora. Solo un 6% de los pacientes no operados han llegado a
cumplir 30 años, y solo un 3% han cumplido los 40 años. De los niños operados,
con buen resultado, la mayoría llegan a adultos haciendo una vida relativamente
normal. Un pequeño porcentaje de pacientes pueden tener, después de muchos
años, algunas complicaciones como arritmias o insuficiencia cardiaca por
disfunción del miocardio.
